Aufsicht prüft Verträge der Krankenkassen

Strategien der Krankenkassen, die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds systematisch zu erhöhen, werden von den Aufsichtsbehörden kritisch gesehen
Seit 1994 gibt es den Risikostrukturausgleich (RSA) zwischen den gesetzlichen Krankenkassen, um die unterschiedlichen Kosten für die Versicherten je nach Alter und Geschlecht genauer abzubilden

Die jüngst bekannt gewordenen Strategien der Krankenkassen, die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds systematisch zu erhöhen, werden von den Aufsichtsbehörden kritisch gesehen. Vorwürfe, wonach die Kassen versuchten, auf die Diagnosekodierung von Ärzten Einfluss zu nehmen, um höhere Zuweisungen zu erhalten, begleiteten den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) jedoch schon von Anbeginn, heißt es in einem Bericht der Bundesregierung an den Gesundheitsausschuss, der am Mittwoch auf der Tagesordnung des Gremiums stand.

Das Bundesversicherungsamt (BVA) habe in seinem Prüfbericht 2011 aber keine Hinweise auf ein systematisches Up-Coding feststellen können. Die Aufsichtsbehörde gehe jedoch jedem Einzelfall nach und überprüfe die Datenmeldungen.

Es werde in der Presse über drei Varianten der Einflussnahme berichtet: Mit Hilfe externer Dienstleister, über sogenannte Kodierberater sowie über Betreuungsstrukturverträge, wobei für jeden Patienten, bei dem der Arzt eine RSA-relevante Krankheit feststelle, eine Provision gezahlt werde.

Das BVA komme in seinem aktuellen Tätigkeitsbericht für 2015 zu der Einschätzung, dass Betreuungsstrukturverträge an Bedeutung zu gewinnen schienen. Den Aufsichtsbehörden seien unterschiedliche Verträge bekannt geworden, die indirekt auch auf die Dokumentation bestimmter Diagnosen gerichtet seien.

Die Aufsichtsbehörden von Bund und Ländern hätten im November 2015 festgehalten, dass in selektivvertraglichen Regelungen eine gesonderte Vergütung allein für eine vollständige und zutreffende Diagnose des Vertragsarztes unzulässig sei.

Im Oktober 2016 habe die Arbeitsgruppe der Aufsichtsbehörden unter Beteiligung des Bundesgesundheitsministeriums eine einheitliche Vorgehensweise im Umgang mit diesen Verträgen abgestimmt. Eine endgültige Beschlussfassung sei bei einer Aufsichtsbehördentagung am 23./24. in München zu erwarten. Darüber hinaus werde auf Vorschlag des BVA geprüft, eine Kennzeichnung der selektivvertraglichen Diagnosen einzuführen. So könnte über eine verbesserte statistische Auswertung mehr Transparenz erreicht werden.

Seit 1994 gibt es den Risikostrukturausgleich (RSA) zwischen den gesetzlichen Krankenkassen, um die unterschiedlichen Kosten für die Versicherten je nach Alter und Geschlecht genauer abzubilden. Seit 2009 wird die Verteilung der Gelder aus dem Gesundheitsfonds zusätzlich anhand von 80 ausgewählten Krankheiten berücksichtigt (Morbi-RSA). Je älter und kränker die Versicherten sind, umso höher fallen die Zuweisungen des Fonds an die Krankenkassen aus, um die Ausgaben decken zu können. (Deutscher Bundestag: ra)

eingetragen: 24.11.16
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